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门诊病历范文

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微梦雨
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  门诊病历范文


  姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科


  初诊记录


  xxxx年xx月XX8


  反复上腹部隐痛3年,加重3个月。


  自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。


  过去健康,无肝病及胃病史。


  体检: p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查


  1.大便潜血检查1.漫性胃炎


  2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡


  3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d


  医师签名:xxx


  复诊记录


  xxx年xx月xx日


  病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。


  大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎


  处理:


  1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d


  3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d


医师签名:xxx


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